2021-04-20 第204回国会 衆議院 地方創生に関する特別委員会 第5号
今御指摘をいただきました回復期リハビリテーション病棟入院料におきまして、質の高いリハビリテーションの評価を推進するため、実績指数、これは患者さんの日常生活動作を指標化したものでございますけれども、これを二十八年度から導入しております。現在、これも御指摘いただきましたとおり、リハビリテーションのアウトカムの評価として取り入れているところでございます。
今御指摘をいただきました回復期リハビリテーション病棟入院料におきまして、質の高いリハビリテーションの評価を推進するため、実績指数、これは患者さんの日常生活動作を指標化したものでございますけれども、これを二十八年度から導入しております。現在、これも御指摘いただきましたとおり、リハビリテーションのアウトカムの評価として取り入れているところでございます。
こうした観点から、利用者の状態の改善に着目した介護報酬上の評価としまして、平成三十年度の改定におきまして、日常生活動作、ＡＤＬの維持、改善につながった利用者が多い通所介護事業所に対して加算する仕組みを導入したところでございます。
確かに現状でも、資料四ページにあるように、通所介護事業所で日常生活動作が一定以上改善した場合、その維持加算として毎月三十円の加算があるということですが、これでは余りにも少ないと思います。また、介護事業所で介護や看護を手厚くした場合には一定の加算がありますが、これも加算が極めて少ない。手厚い介護を行う介護事業者のインセンティブをもっと増やす必要があると考えます。
○大島政府参考人 今委員御指摘のように、基本的には、各介護サービスによって利用者の方の日常生活動作などの状態の改善効果がどのくらい得られているかということにつきまして、情報を十分に今収集できていない状況にございます。 こうしたことから、こうした状態改善の効果が科学的に裏づけられた介護サービスへと結びつくような方法論を確立、普及していくための検討会を今やっております。
○内閣総理大臣（安倍晋三君） 自立支援に軸足を置いた介護を進めるためのインセンティブ措置の一環として、平成三十年介護報酬改定において、デイサービス利用者の日常生活動作が維持改善されたことに対する評価を導入したところであります。
また、リハビリテーションマネジメント加算４というのがありますけれども、これで提出が求められるデータにおきましては、利用者の日常生活動作につきまして、全介助、一部介助などの選択肢から選ぶことになっておりますけれども、これにつきましても、世界的に広く用いられております詳細な評価基準、具体的にはバーゼルインデックスでございますけれども、この定義を使用いたしております。
ずっと行っていただきまして、次の三ページ目の左側の後段では、いわゆるＡＤＬ、日常生活動作の改善に重きを置くということについていろいろ危惧を表明しながら、ちょうど真ん中から後半ら辺なんですけれども、「とりわけ単身、独居の方など、社会に居場所がなく、安心、安全の終の棲家である特養に安住できた方々にとって、事実上要介護度改善の義務化を課すことは、もはや虐待と言っても過言ではありません。」と。
要介護二は、要介護一の状態に加えて、日常生活動作についても部分的な介護が必要となる状態。日常生活動作というのは、食事や排せつや入浴ですね。 要介護一で認知機能の障害等により予防給付の利用について適切な理解が困難、つまり、認知症の方も要介護一、二ではいるんですよ。 ところで、総理、お伺いしますが、要介護一、二の人で認知症の人もたくさんいるんですね。
二十七年度の介護報酬の改定では、先ほどの、日常生活動作が改善したとき、後に、介護保険サービスを利用せずに、地域における趣味活動などができるようになるなどの質の高いリハビリテーションの提供をした事業所への評価を新設したということがございまして、こういった評価が可能なものについては順次導入をしてきているところでございます。
また、水俣病の治療につきましては、平成二十七年度から五か年で進められる国立水俣病総合研究センターの中期計画におきましても、水俣病の方の日常生活動作や生活の質の向上のために有効な治療法を確立するための研究を進めることとしておりまして、具体的には、筋肉の緊張や手足の震えを和らげる治療法等について、ほかのいろいろな医療機関と連携しながら研究を進めることとしております。
認知症により日常生活に支障が生じる場合といたしましては、例えば、一人で着替えができない、自分で計画して食事の準備ができない、付添いがないと買物ができない、こういったＡＤＬ、日常生活動作、あるいはＩＡＤＬ、手段的日常生活活動に関しまして支援を要する状態が挙げられます。
○政府参考人（三浦公嗣君） 訪問介護におけるサービス行為ごとの区分を定めた通知におきまして、身体介護とは、一つ、利用者の身体に直接接触して行う介助サービス、そのために必要となる準備、後片付けなどの一連の行為を含む、二つ目として、利用者の日常生活動作能力、いわゆるＡＤＬでございますが、これや意欲の向上のために利用者とともに行う自立支援のためのサービス、そして三つ目として、その他専門的知識・技術、これは
○国務大臣（田村憲久君） 要するに医療費の助成制度の特例ということで千円という上限でありますが、これは人工呼吸器を付けておられる方々を想定をしておるわけでありまして、その基本的な考え方は先ほども長沢委員の御質問にお答えをいたしましたけれども、常時持続的に人工呼吸器を付けておられると、そしてまた一方で、日常生活動作等々に著しい制限を受けるという方々が言うなれば対象、まあこれ、人工呼吸器と言うよりかは生命維持装置
○政府参考人（佐藤敏信君） 先ほど大臣からお答えしたことと一部重複しますが、人工呼吸器等装着者については、患者さんが、まず一つ目は、持続的に常時生命維持装置を装着していること、二つ目は、日常生活動作が著しく制限されているという、この二つを基本的な考えとしております。
○国務大臣（田村憲久君） もちろん専門家の方々に入っていただいて検討しなきゃならぬと思いますけれども、そういう方々がおられれば、それは当然のごとく、先ほど申し上げましたけれども、持続的に常時言うなればそういうものが必要であるということでありますし、そうなれば日常生活動作に著しい制限が掛かってくるわけでありますから、そういう方々であるならばそれは合致するということでございますので、専門家の方々に入っていただいてしっかりと
幾つかの指標を設けまして、例えば、わかりやすいところでいうと、在宅でもって安定した管理をしていれば入院とかあるいはＥＲへの受診率を減らせるとか、さらに、在宅における日常生活動作を改善した場合には診療報酬上ボーナスを与える、そうした報酬政策、これは大変参考になりました。
医療保険の診療報酬の方におきましても、今回、春からの改定におきましても、急性期の病棟におきましては、入院早期からリハビリテーションで、日常生活動作、ＡＤＬでございますが、その低下の防止を図れるようにということで、リハビリテーションの専門職を配置しながら、定期的にＡＤＬの評価を行ってもらって、患者さん、家族の方にきちんと説明をしながら、結果的に退院のときにＡＤＬ低下を一定以下に抑えられたというふうな結果
その上で、先ほど来お話がございました、持続的に常時、生命維持装置をおつけいただいておるということ、さらには、日常生活動作が著しく制限をされる、一つこういうような基準があるわけでありまして、ここはしっかり専門家の方々に判断をいただくわけでありますが、今言われたような、本来は気管切開してその後人工呼吸器というものと、鼻マスク、口マスクというようなものとがどれぐらい同じ重症度なのかというようなお話でございました
その上で、ＡＬＳ患者等の人工呼吸器装着者については、持続的に常時、生命維持装置を装着しており、日常生活動作が著しく制限されているという状況に鑑み、さらに軽減策を講じることとして、負担限度額を月額千円に設定したものであります。 難病の医療費助成につきましては、治療研究としてスタートした経緯もありまして、これまで低所得者や重症者については医療費の負担をいただいておりませんでした。
したがって、その対象としては、持続的に常時、生命維持装置を装着しており、日常生活動作が著しく制限されている患者を想定しております。具体的には、神経難病で気管切開を行って恒久的に人工呼吸器を装着している患者や、末期心不全にて体外式の補助人工心臓を装着している患者が該当するとして考えられております。
そのため、この自立というのは、日常生活動作を自分で一人でできるとか経済的に自活していくとか、そういう意味で自立した生活という言葉が使われているわけではなくて、ここでの自立は、支援を受けた上で自分なりの生活を築いていくという、そのような自己決定の意味が入っている自立した生活という言葉になっております。 九番目に入りますけれども、障害者を包容する教育制度という言葉があります。
一方、介護料の支給事業につきましては、自動車事故によって重度の後遺障害を持つため日常生活動作について在宅介護が必要な方の御家族の精神的、身体的、経済的負担の軽減を図るため、介護料の支給を行うとともに、御家庭を訪問していろいろと悩んでおられる御家族の方を相談をして支えると、こういう事業を行ってこの被害者対策の充実を図っているところでございます。
これは実は平成十八年の改正前のデータですが、お示ししたように、日常生活動作の状況が問題、精神の状況が問題、家庭の状況が問題、住宅が問題と四パターンあります。家庭の状況というのは虐待等々であります。精神的には、精神疾患の方もおありだろう。こういう方も従来はおられたわけですが、だんだん狭められ、そして一方で介護も重症度を増す。